【参加歴ありの方用・簡易版】げんきmori森プレーパーク 申込みフォーム

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こちらの申込フォームは、以前、参加いただいた方用の簡易版申込フォームとなっております。
「必須」項目をご入力いただき、その他の項目は、変更がございましたらご入力をお願いします。

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【 参加希望のフィールドと参加希望月について 】

■ 矢口が丘フィールド参加・参加希望月
1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月

■ 勝木フィールド参加・参加希望月
1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月

■ 保護者様のお名前 (必須)

■ 保護者様、お連れのお子様も一緒に参加される場合は、チェックをお願いします。（※複数選択可）
保護者も一緒に参加します。一緒にお連れの未満児または幼児のお子様も参加します。

【 参加されるお子様について 】

● 参加予定時間帯（入力例：10時～13時まで）(必須)

● 参加されるお子様①　お名前 (必須)

● 参加されるお子様①　ふりがな

● 参加されるお子様①　年齢（入力例：9または9歳） (必須)

● 参加されるお子様① 食べ物アレルギーがあればご記入ください。(※ 変更がなければ、入力は不用です。)

 
↓ 参加されるお子様が複数の場合、下記へご入力をお願いします。

● 参加されるお子様②　お名前

● 参加されるお子様②　ふりがな

● 参加されるお子様②　年齢（入力例：9または9歳）

● 参加されるお子様② 食べ物アレルギーがあればご記入ください。

 
 
● 参加されるお子様③　お名前

● 参加されるお子様③　ふりがな

● 参加されるお子様③　年齢（入力例：9または9歳）

● 参加されるお子様③ 食べ物アレルギーがあればご記入ください。

 
【 ご連絡先等について 】

● メールアドレス (必須)

● お電話番号(※ 変更がなければ、入力は不用です。)

● 緊急連絡先(※ 変更がなければ、入力は不用です。)

● 緊急連絡先の続柄（入力例：父、母など）

● 参加されるお子様のかかりつけ医等（入力例：〇〇病院小児科と電話番号）(※ 変更がなければ、入力は不用です。)
※ 分からない場合は、「不明」とご入力ください。

■ 活動の様子（写真）を、活動報告及び広報の一環として当方ブログなどに掲載させていただきたく存じます。（※ 参加者のお名前は掲載しません。）
掲載不可の方は、お手数ですが下記へチェックをお願い致します。
げんきmori森プレーパークのHPやブログへの写真掲載は希望しません。

【ご質問は、下記へお願いします。　また、参加されるお子様のことで、日頃気をつけていることなどございましたらお伝えください。】

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。