2024/10/19（土）福王寺山クリーンハイキング 参加申し込みフォーム

■ 申込者様（保護者様）のお名前　(必須)

■ 参加されるお子様のお名前、フリガナ、生年月日 (必須)
（※ 入力例：登山 太郎／トザン タロウ／平成29年5月5日 ）
（※ ご兄弟やお友達で複数参加の場合もこちらに、お名前、フリガナ、生年月日をご入力ください。）
（※ 生年月日は、保険加入の際必要になります。）

■ 参加されるお子様のアレルギーの有無、疾患などについて(必須)
（※ 入力例：蜂アレルギーとたまごアレルギーあり、疾患はぜんそく／ ない場合は、なし ）

■ 一緒に参加の保護者様 お名前、フリガナ、生年月日
（※ 入力例：登山 次郎／トザン ジロウ／昭和58年10月10日）
（※ 複数参加の場合もこちらに、お名前、フリガナ、生年月日をご入力ください。）
（※ 生年月日は、保険加入の際必要になります。）

■ 交通手段について(必須)
（※ 送迎は、お子様優先で先着5名様まで。）
直接、南原研修センター集合場所まで向かう（午前9時15分集合）芸備線 玖村駅⇔現地までの送迎希望（午前8時30分集合）

■ お住まいの地域（※市区町村）

■ メールアドレス (必須)

■ 電話番号（※ 日中、つながりやすい番号をお願いします。）(必須)

■ 緊急連絡先 (必須)
（※ ご関係と電話番号をご入力ください）
（※ 入力例：登山花子、妻、090-〇〇〇〇-〇〇〇〇）

■ 当方ホームページ、ブログなどへの掲載について (必須)
（※ 活動の様子（写真）を、活動報告及び広報の一環として当方サイトなどに掲載させていただきたく存じます。（※ 参加者のお名前は掲載しません。）
掲載OKです掲載不可です

【ご質問は、下記へお願いします。】

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。

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