【空手教室生徒、ご兄弟姉妹 用】令和7年 5月17日（土） わんぱくW申し込みフォーム

● 申込者（保護者様）の氏名(必須)
（※ 入力例：自然 太郎）

● ① 参加生徒氏名、学年、生年月日(必須)
（※ 入力例：自然 五郎／シゼン ゴロウ／3年生／平成28年5月1日）
（※ 生年月日は、保険加入の際必要になります。）

■ ① お子様のアレルギーの有無、疾患などについて(必須)
（※ 入力例：小麦アレルギーあり、疾患はぜんそく ／ なしの場合はなし）

● ② 参加するご兄弟姉妹の氏名、フリガナ、学年、生年月日

■ ② お子様のアレルギーの有無、疾患などについて

● ③ 参加するご兄弟姉妹の氏名、フリガナ、学年、生年月日

■ ③ お子様のアレルギーの有無、疾患などについて

● 集合（解散）希望コース(必須)
A（玖村駅集合・解散）B（ホームセンター八木店集合・解散）

● 電話番号(必須)
（※ 日中つながりやすい番号をご入力ください。）

● メールアドレス (必須)
（※ メールアドレスのつづりなどお間違いがないかご確認ください。）

■ 見守りサポーターとして参加いただける保護者様
（※ 見守りサポーターとしてご同行いただける場合は、チェックをお願いします。）
（※ 定員になり次第受付終了させていただきます。）
見守りサポーターOK！

■ 見守りサポーターとして参加いただける保護者様のお名前、フリガナ、生年月日
（※ 入力例：自然 次郎／シゼン タロウ／昭和58年10月10日）
（※ 生年月日は、保険加入の際必要になります。）

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↓ こちらは、一緒に参加するお友達入力欄です。
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● ④ 参加するお友達の氏名、フリガナ、学年、生年月日
（※ 生年月日は、保険加入の際必要になります。）
（※ 入力例：わんぱく 大地／ワンパク ダイチ／3年生／ 平成28年5月15日）

■ ④ 参加するお友達のお子様のアレルギーの有無、疾患などについて

● 電話番号（お友達の保護者様）
（※ 日中つながりやすい番号をご入力ください。）

● メールアドレス(お友達の保護者様)
（※ メールアドレスのつづりなどお間違いがないかご確認ください。）

● 【お友達】集合（解散）希望コース
A（玖村駅集合・解散）Bコース（ホームセンター八木店集合・解散）

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【ご質問は、こちらへお願いします。】

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。

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