(※ 入力例:登山 次郎/トザン ジロウ/昭和58年10月10日)
    (※ 複数参加の場合もこちらに、お名前、フリガナ、生年月日をご入力ください。)
    (※ 生年月日は、保険加入の際必要になります。

    (必須)





    (※ ご関係と電話番号をご入力ください)
    (※ 入力例:登山花子、妻、090-〇〇〇〇-〇〇〇〇)


    (※ 活動の様子(写真)を、活動報告及び広報の一環として当方サイトなどに掲載させていただきたく存じます。(※ お名前は掲載しません。)


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