【2025・7月or8月】夏休み自然体験活動教室（日帰り）参加申込みフォーム

■ 申込者様（保護者様）のお名前　(必須)

● 参加希望の教室(必須)
（※ 複数選択可）
7月27日（日）滝つぼプールと川遊び、川の生きもの探しデイキャンプ8月24日（日）たっぷり川で遊びづくしデイキャンプ

■ ① 参加されるお子様のお名前、フリガナ、学年、生年月日 (必須)
（※ 入力例：自然 太郎／シゼン タロウ／4年生／平成30年5月5日 ）
（※ 複数参加の場合もこちらの欄に、お名前、フリガナ、学年、生年月日をご入力ください。）
（※ 生年月日は、保険加入の際必要になります。）

■ ① 参加されるお子様のアレルギーの有無、疾患などについて(必須)
（※ 入力例：ない場合はなし、蜂アレルギー、たまごアレルギーあり、ぜんそくあり）

■ ② 【複数参加】参加されるお子様のお名前、フリガナ、学年、生年月日
（※ ご兄弟姉妹で複数参加の場合、こちらに、お名前、フリガナ、学年、生年月日をご入力ください。）
（※ 生年月日は、保険加入の際必要になります。）

■ ② 【複数参加】参加されるお子様のアレルギーの有無、疾患などについて
（※ 入力例：次郎、果物アレルギー、または、なし ）

■ 送迎希望、集合（解散）希望場所について(必須)
① アストラムライン牛田駅付近（集合 7:15／解散（お迎え）17:50 予定）② JR玖村駅⇔現地間の送迎希望（集合 8:30／解散（お迎え）17:15 予定）③ セブンイレブン三田店⇔現地間の送迎希望（集合 8:40／解散（お迎え）16:40 予定）④ 直接 現地集合、現地解散希望（集合 9:20／解散（お迎え）16:10 予定

■ 参加費のお支払い方法について(必須)
当日、現金にてお支払いお振込みにてお支払い

■ ライフジャケットレンタルについて
（※ ライフジャケットレンタル希望の方は、希望サイズをお選びください。）
（※ 数に限りがございます。希望サイズがない場合は他サイズのご利用になります。）
Mサイズ（100～120cm）Lサイズ（120～135cm）LLサイズ（135～155cm）

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■ 【サポーター】ご協力いただける保護者様のお名前、フリガナ、生年月日
（※ 申込者様（保護者様）と異なる場合、ご入力ください。）
（※ 生年月日は、保険加入の際必要になります。）

■ サポートボランティア可能日
（※ サポート可能な日を選択ください。）
7月27日（日）8月24日（日）

■ 【サポーター】直接現地までのお車移動について
現地まで車移動 可能

■ 【サポーター】参加する子どもたちを乗せて車移動について
(※ 7月or8月、活動場所の川や滝つぼプールへ2～3名ほど移動をお願いします。)
可能

■ 【サポーター】お車の種類について
軽自動車普通自動車その他

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■ 持ってくるもの、集合（解散）場所掲載のプリント受取方法について (必須)
PDFファイルを希望郵送を希望

■ 住所 (必須)

■ メールアドレス (必須)

■ 電話番号（※ 日中、つながりやすい番号をお願いします。）(必須)

■ 緊急連絡先 (必須)
（※ ご関係と電話番号をご入力ください）
（※ 入力例：登山花子、妻、090-〇〇〇〇-〇〇〇〇）

■ 当方ホームページ、ブログなどへの掲載について (必須)
（※ 活動の様子（写真）を、活動報告及び広報の一環として当方サイトなどに掲載させていただきたく存じます。（※ 参加者のお名前は掲載しません。）
掲載OKです掲載不可です

【ご質問は、下記へお願いします。】

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