【イベント】2/11（火：祝）火おこし＆たき火でチョコフォンデュパーティー

■ 申込者様（保護者様）のお名前　(必須)

■ 参加されるお子様のお名前、フリガナ、学年、生年月日 (必須)
（※ 入力例：自然 太郎／自然 タロウ／4年生 ／ 平成29年5月5日 ）
（※ ご兄弟姉妹で複数参加の場合もこちらの欄に、お名前、フリガナ、学年、生年月日をご入力ください。）
（※ 生年月日は、保険加入の際必要になります。）

■ 参加されるお子様のアレルギーの有無、疾患などについて(必須)
（※ 入力例：なし、または、たまごアレルギーあり、疾患はぜんそく ）
（注：果物アレルギーをお持ちのお子様が参加される場合、果物をチョコフォンデュに付けない箇所を設けますのでそちらで召し上がっていただきます。
においや果汁の付着などで反応が出る敏感な方の参加はご遠慮ください。）

■ 見守りサポーターとして参加いただける保護者様
見守りサポーターとしてご同行いただける方は、チェックをお願いします。
見守りサポート参加可能

■ 見守りサポーターとして参加される保護者様のお名前、フリガナ
（※ 入力例：自然 次郎／シゼン ジロウ）

■ 送迎希望または、直接現地へ向かうについて(必須)
※ 送迎は、先着6名様まで利用可能です。定員になり次第受付終了
玖村駅⇔現地間の送迎希望直接現地集合場所（下三田集会所）へ向かう

■ 参加費の支払い方法について(必須)
当日、現金にてお支払いお振込みにてお支払い（※ 振込期限2月6日まで）
（※ お振込みをご希望の場合は、後日振込先をご連絡いたします。）

■ お住まいの地域（※市区町村）

■ メールアドレス (必須)

■ 電話番号（※ 日中、つながりやすい番号をお願いします。）(必須)

■ 緊急連絡先 (必須)
（※ ご関係と電話番号をご入力ください）
（※ 入力例：自然花子、妻、090-〇〇〇〇-〇〇〇〇）

■ 当方ホームページ、ブログなどへの掲載について (必須)
（※ 活動の様子（写真）を、活動報告及び広報の一環として当方サイトなどに掲載させていただきたく存じます。（※ 参加者のお名前は掲載しません。）
掲載OKです掲載不可です

【ご質問は、下記へお願いします。】

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