令和6年 7月・8月 夏休み！自然体験活動イベント（日帰り）参加申し込みフォーム

● ご希望の参加日(必須)
（※ ご希望の参加日をお選びください。）
7月21日（日）8月18日（日）

● 申込者様（保護者様）の氏名(必須)

● ①参加者様の氏名、フリガナ、学年、生年月日(必須)
（※ 入力例：自然 太郎／ シゼン タロウ／ 5年／ 平成27年7月7日）
（※ 生年月日は、保険加入の際必要になります。）

● ②参加者様の氏名、フリガナ、学年、生年月日
（※ ご兄弟姉妹（複数）で参加の場合ご入力ください。）

● ③参加者様の氏名、フリガナ、学年、生年月日
（※ ご兄弟姉妹（複数）で参加の場合ご入力ください。）

● 参加費 お支払い方法について(必須)
振込みを希望当日現金支払い希望【当空手教室生徒限定】7月または8月の月謝と合わせて支払い希望

● メールアドレス (必須)
（※ メールアドレスのつづりなどお間違いがないかご確認ください。）

● 電話番号(必須)

● 緊急連絡先 (必須)
（※ 日中つながりやすい番号をお願いします。）

● 集合（解散）場所について(必須)
（※ ご希望の場所にチェックをお願いします。）
A：JR玖村駅前ロータリー（集合：午前8時30分まで／　お迎え：午後5時45分まで）B：安佐北消防署高陽出張所交差点を北に100mのところ　（集合：午前8時40分まで／　お迎え：午後5時30分まで）

● ライフジャケット貸出しについて
（※ ライフジャケット貸出し希望の方は、希望サイズをお選びください。）
（※ 数に限りがございます。希望サイズがない場合は他サイズのご利用になります。）
【7/21残1着・8/18残1着】ライフジャケット貸出し希望（Mサイズ：100～120cm）【7/21残0着・8/18残2着】ライフジャケット貸出し希望（Lサイズ：120～135cm）【7/21残0着・8/18残2着】ライフジャケット貸出し希望（LLサイズ：135～155cm）

● 食べ物アレルギーがある場合は、こちらに対象の参加者様氏名と食べ物をご入力ください。
（※ 入力例：自然 太郎　リンゴ）

● こちらのイベントを何でお知りになりましたか？
当ホームぺージ知人、友人からの紹介口コミその他

■ 活動の様子（写真）を、活動報告及び広報の一環として当方ブログなどに掲載させていただきたく存じます。（※ 参加者のお名前は掲載しません。）
掲載不可の方は、お手数ですが下記へチェックをお願い致します。
当教室のホームページやブログへの写真掲載は希望しません。

【ご質問は、こちらへお願いします。】

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。

Δ