【R7/3月16日（日）】チャレンジ山登りin白木山参加申し込みフォーム

■ 申込者様（保護者様）のお名前　(必須)

■ 参加されるお子様のお名前、フリガナ、生年月日 (必須)
（※ 入力例：登山太郎／トザンタロウ／平成29年5月5日）
（※ 複数参加の場合もこちらの欄に、お名前、フリガナ、生年月日をご入力ください。）
（※ 生年月日は、保険加入の際必要になります。）

■ 参加されるお子様のアレルギーの有無、疾患などについて(必須)
（※ 入力例：蜂アレルギーとたまごアレルギーあり、疾患はぜんそく）

■ 参加される保護者様のお名前、フリガナ、生年月日
（※ 保護者様も一緒に参加される場合ご入力ください。）
（※ 入力例：登山次郎／トザンジロウ／昭和58年10月10日）
（※ 保護者様、複数参加の場合もこちらの欄に、お名前、フリガナ、生年月日をご入力ください。）
（※ 生年月日は、保険加入の際必要になります。）

■ 参加される保護者様へご協力のお願い
見守りサポーターとしてご同行いただける方は、チェックをお願いします。
子どもたちの様子を見たり、何かあれば声をかけていただくなどのサポートをお願いします。
見守りサポーターOKです！

■ 集合（解散）場所と玖村駅からの送迎希望について(必須)
※ 送迎は、お子様優先で5名様まで利用可能です。定員になり次第受付終了
玖村駅集合⇔現地間の送迎希望直接現地集合場所（白木山駅）へ向かう

■ 集合（解散）場所までの交通手段(必須)
車公共交通機関その他

■ お住まいの地域（※市区町村）

■ メールアドレス (必須)

■ 電話番号（※ 日中、つながりやすい番号をお願いします。）(必須)

■ 緊急連絡先 (必須)
（※ ご関係と電話番号をご入力ください）
（※ 入力例：登山花子、妻、090-〇〇〇〇-〇〇〇〇）

■ 当方ホームページ、ブログなどへの掲載について (必須)
（※ 活動の様子（写真）を、活動報告及び広報の一環として当方サイトなどに掲載させていただきたく存じます。（※ 参加者のお名前は掲載しません。）
掲載OKです掲載不可です

【ご質問は、下記へお願いします。】

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